Acesso venoso difícil: escalas DIVA e A-DIVA e uso do ultrassom
Postado em 11/10/2026
Três, quatro, cinco tentativas e o paciente ainda sem acesso. Escalas de predição ajudam o Enfermeiro a reconhecer o acesso venoso difícil antes da primeira agulha e a escolher a estratégia certa desde o início.
Por Equipe Editorial Grupo Nobre. Revisado em 11/10/2026.
Resposta rápidaAcesso venoso difícil é a situação em que a rede venosa periférica tem baixa visibilidade, baixa palpabilidade ou histórico de falhas. Escalas como a DIVA, criada para crianças, e a A-DIVA, desenvolvida para adultos, somam pontos por características do paciente e da veia para estimar o risco de falha na primeira punção. Quando o risco é alto, a recomendação atual é usar tecnologia de visualização, como o ultrassom, desde a primeira tentativa, e não apenas como resgate. O uso do ultrassom pelo Enfermeiro exige capacitação específica, conforme a Resolução Cofen nº 679/2021.
Por que prever o acesso difícil
Cada punção malsucedida causa dor, ansiedade, atraso na terapia, risco de hematoma e perda de veias que poderiam ser usadas depois. Em pacientes crônicos, oncológicos ou com muitas internações, essa perda se acumula. Estratégias de preservação venosa, como as do guia MAGIC, partem da mesma ideia: escolher o dispositivo e a técnica certos antes de começar.
As escalas transformam a impressão clínica ("essa veia vai ser difícil") em critério objetivo e registrável, o que facilita padronizar o escalonamento entre a equipe.
Escala DIVA (pediatria)
A escala DIVA (Difficult Intravenous Access) foi derivada por Yen e colaboradores em 2008 para crianças atendidas em emergência. Ela soma quatro variáveis, avaliadas com garrote:
| Variável | Pontuação |
|---|---|
| Veia não visível | 2 pontos |
| Veia não palpável | 2 pontos |
| Idade menor que 1 ano | 3 pontos |
| Idade entre 1 e 2 anos | 1 ponto |
| História de prematuridade (nascimento antes de 38 semanas) | 3 pontos |
Pontuação igual ou maior que 4 indica risco elevado de falha na primeira tentativa. Estudos posteriores validaram a escala em outros países e propuseram versões simplificadas.
Escala A-DIVA (adultos)
Para adultos, van Loon e colaboradores desenvolveram em 2016 a escala A-DIVA, com cinco variáveis, cada uma valendo 1 ponto:
- veia-alvo não palpável;
- veia-alvo não visível;
- histórico de punção venosa periférica difícil;
- indicação não planejada (urgência);
- diâmetro da veia-alvo de 2 mm ou menos.
A soma classifica o paciente em baixo risco (0 ou 1 ponto), risco intermediário (2 ou 3 pontos) e alto risco (4 ou mais pontos). Uma versão modificada foi validada depois em estudo multicêntrico, e existe tradução para o português de Portugal.
Quando indicar o ultrassom
Diretrizes de terapia infusional, como os padrões da Infusion Nurses Society, recomendam tecnologia de visualização para pacientes com acesso difícil, e documentos de consenso orientam que essa estratégia seja usada desde o início, não depois de várias falhas. Na prática, considere o ultrassom quando:
- a escala indicar alto risco;
- o paciente relatar história de punções difíceis;
- a primeira tentativa falhar e você não tiver segurança alta de sucesso na segunda;
- for preciso escolher veia mais profunda ou de maior calibre para terapia mais longa.
A técnica está detalhada em acesso venoso periférico guiado por ultrassom. Para quem ainda não tem formação, o Grupo Nobre oferece a Habilitação em Ultrassonografia Avançada (POCUS), que inclui a punção venosa guiada entre os protocolos focados.
Fluxo de escalonamento sugerido
- Avaliar a rede venosa e aplicar a escala adequada à idade.
- Baixo risco: punção convencional com técnica habitual.
- Risco intermediário ou alto: punção por profissional experiente e uso de ultrassom ou outra tecnologia de visualização desde a primeira tentativa.
- Falha: limitar o número de tentativas conforme protocolo institucional e acionar profissional mais experiente.
- Terapia longa, irritante ou vesicante: discutir com a equipe um dispositivo mais adequado, como cateter de linha média ou PICC.
Perguntas frequentes
A escala DIVA serve para adultos?
Ela foi criada para crianças. Para adultos, use a A-DIVA ou o protocolo adotado pela sua instituição.
Preciso de ultrassom para medir o diâmetro da veia na A-DIVA?
O estudo original usou tecnologia de visualização para medir o diâmetro. Sem ela, as demais variáveis ainda ajudam a identificar o risco.
Existe número máximo de tentativas?
Diretrizes recomendam limitar as tentativas por profissional e no total, com escalonamento precoce. Siga o número definido no protocolo do seu serviço.
Aprenda a punção venosa guiada por ultrassom com a habilitação em POCUS do Grupo Nobre.
Referências
- Yen K, Riegert A, Gorelick MH. Derivation of the DIVA score: a clinical prediction rule for the identification of children with difficult intravenous access. Pediatr Emerg Care. 2008;24(3):143-7.
- van Loon FH, Puijn LA, Houterman S, Bouwman AR. Development of the A-DIVA Scale: a clinical predictive scale to identify difficult intravenous access in adult patients based on clinical observations. Medicine (Baltimore). 2016;95(16):e3428.
- Nickel B, Gorski L, Kleidon T, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 9th edition. J Infus Nurs. 2024;47(1S Suppl 1):S1-S285.
- Ullman AJ, Bernstein SJ, Brown E, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Pediatrics: miniMAGIC. Pediatrics. 2020;145(Suppl 3):S269-S284.
- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 679/2021. Normatiza a ultrassonografia realizada por Enfermeiro no ponto de cuidado e no ambiente pré-hospitalar. Brasília: Cofen; 2021.
