Anotação de enfermagem não é burocracia: é prova do cuidado, base da continuidade da assistência e documento legal. Veja as regras vigentes do Cofen e os erros mais comuns.

Por Equipe Editorial Grupo Nobre. Revisado em 11/10/2026.

Anotação, evolução e registro: do que estamos falando

Na rotina, "registro de enfermagem" reúne tudo o que a equipe documenta no prontuário: anotações de enfermagem feitas por toda a equipe (sinais vitais, procedimentos, intercorrências, aceitação de dieta, eliminações), checagem de medicamentos e as etapas do Processo de Enfermagem documentadas pelo Enfermeiro, como histórico, diagnóstico, planejamento, prescrição e evolução. O Decreto nº 94.406/1987, no art. 14, já determinava que o pessoal de enfermagem anotasse no prontuário as atividades da assistência. Hoje, as regras estão no Código de Ética e em resoluções específicas do Cofen.

As regras vigentes do Cofen

Prontuário eletrônico e assinatura

A Resolução Cofen nº 754/2024 reafirma que o profissional deve registrar as informações do cuidado e da gestão do trabalho, em meio tradicional ou eletrônico. O prontuário eletrônico é responsabilidade da instituição, e o sigilo deve ser observado por todos, em conformidade com a LGPD. Os pontos principais são:

• o prontuário pode ser totalmente digital quando os documentos têm assinatura digital qualificada com certificado ICP-Brasil;
• quando o sistema não atende a esses requisitos, admite-se login e senha individuais e intransferíveis como forma de assinatura;
• sem essas condições, o registro deve ser impresso, identificado com nome e número de inscrição e assinado;
• nas instituições com prontuário eletrônico, o profissional não precisa comprar certificado próprio; o Enfermeiro autônomo é responsável por obter o seu.

Na prática, isso significa que compartilhar senha com colega é falta grave: tudo o que for registrado com seu acesso é atribuído a você.

Como escrever um bom registro

1. Data e hora reais do evento ou da avaliação, em ordem cronológica.
2. Linguagem objetiva: descreva o que observou e mediu, sem juízo de valor. Prefira "paciente refere dor 7 em 10 em região lombar" a "paciente queixoso".
3. Siglas padronizadas pela instituição, evitando abreviações ambíguas.
4. Intercorrências completas: o que aconteceu, quem foi comunicado, a que horas e qual conduta foi adotada.
5. Recusas e orientações: registre quando o paciente recusa um cuidado e o que foi orientado.
6. Identificação: nome, categoria e número do Coren, por carimbo ou de forma manuscrita legível, ou assinatura eletrônica.

Referências

1. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 564/2017. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília: Cofen; 2017.
2. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 514, de 5 de maio de 2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente. Brasília: Cofen; 2016.
3. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 754, de 16 de maio de 2024. Normatiza o uso do prontuário eletrônico e plataformas digitais no âmbito da Enfermagem. Brasília: Cofen; 2024.
4. Brasil. Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498/1986. Diário Oficial da União; 1987.
5. Brasil. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente. Diário Oficial da União; 2018.