Como registrar o POCUS no prontuário de enfermagem sem laudo
Postado em 11/10/2026
O ultrassom feito pelo Enfermeiro só tem valor assistencial e legal quando está bem registrado. O desafio é descrever o que foi visto com clareza, sem cair no formato de laudo, que é vedado.
Por Equipe Editorial Grupo Nobre. Revisado em 11/10/2026.
Resposta rápidaO registro do ultrassom focado deve fazer parte do Processo de Enfermagem e responder a uma pergunta clínica de enfermagem. Ele inclui a indicação, o equipamento e o transdutor, a estrutura avaliada, os achados descritos de forma objetiva, as limitações do exame, a conduta de enfermagem e a comunicação à equipe. O texto não deve trazer conclusões diagnósticas nem a palavra laudo, porque a Resolução Cofen nº 679/2021 veda ao Enfermeiro a emissão de laudo e o diagnóstico nosológico. Imagens, quando guardadas, seguem as regras do prontuário e da proteção de dados.
Registro de enfermagem e laudo: onde está a linha
O laudo é um documento conclusivo sobre o exame de imagem, com interpretação diagnóstica. O registro de enfermagem é a descrição do cuidado: o que foi avaliado, por que, o que foi encontrado e o que a enfermagem fez com essa informação. A diferença está no propósito. O Enfermeiro usa o ultrassom para responder perguntas como "a veia é adequada para punção?", "o paciente está com retenção urinária?" ou "o cateter está no vaso?", e não para nomear doenças.
Essa distinção é explicada com mais profundidade no texto sobre o respaldo legal do Enfermeiro para fazer ultrassonografia. Aqui o foco é a parte prática: como escrever.
Estrutura sugerida para o registro
- Indicação ou pergunta clínica: o motivo da avaliação, ligado ao diagnóstico ou ao problema de enfermagem.
- Condições do exame: posição do paciente, equipamento, tipo de transdutor e modo usado.
- Estrutura e janela avaliadas: por exemplo, veia basílica direita no terço médio do braço, bexiga em região suprapúbica.
- Achados descritivos: o que foi visto, com medidas quando pertinentes, sem rótulo diagnóstico.
- Limitações: janela ruim, interposição de gases, curativo, obesidade, paciente pouco colaborativo.
- Conduta de enfermagem: punção realizada, cateterismo vesical indicado conforme protocolo, reposicionamento, nova avaliação programada.
- Comunicação: a quem o achado foi comunicado e em que horário, quando houver necessidade de avaliação médica.
- Identificação: data, hora, nome, número do Coren e assinatura, física ou eletrônica.
Exemplos de registro adequado e do que evitar
| Situação | Registro adequado | Evitar |
|---|---|---|
| Punção venosa guiada | Avaliação ultrassonográfica focada do membro superior esquerdo com transdutor linear para acesso venoso periférico. Veia basílica compressível, sem conteúdo ecogênico visível, profundidade e diâmetro medidos. Punção realizada em primeira tentativa, com retorno venoso e infusão sem resistência. | "Sem trombose venosa." |
| Retenção urinária | Avaliação ultrassonográfica focada da bexiga para estimativa de volume vesical. Volume estimado registrado em mL. Paciente refere desconforto suprapúbico. Realizado cateterismo vesical de alívio conforme protocolo institucional. | "Bexigoma confirmado." |
| Achado inesperado | Durante avaliação para punção, visualizada área anecoica não compressível em região cervical direita, não relacionada ao objetivo do exame. Avaliação interrompida e achado comunicado ao médico plantonista às 14h20. | "Imagem sugestiva de aneurisma." |
| Imagem limitada | Avaliação ultrassonográfica limitada por interposição gasosa. Não foi possível visualizar adequadamente a estrutura. Mantida conduta e comunicada a equipe. | Registrar como normal o que não foi possível ver. |
Repare que o registro adequado usa termos de descrição de imagem (anecoico, compressível, visualizado, não visualizado) e conecta o achado a uma ação de enfermagem. Esse vocabulário e a técnica de aquisição fazem parte da Habilitação em Ultrassonografia Avançada (POCUS) do Grupo Nobre, que inclui o registro dentro do Processo de Enfermagem.
Como encaixar no Processo de Enfermagem
A Resolução Cofen nº 736/2024 organiza o Processo de Enfermagem em etapas que vão da avaliação à evolução. O ultrassom focado entra como ferramenta da avaliação de enfermagem, ajuda a sustentar diagnósticos de enfermagem (como risco de infecção, retenção urinária ou risco de lesão vascular), orienta o planejamento e a implementação e serve de parâmetro na evolução. Um registro solto, sem ligação com essas etapas, perde força clínica e jurídica. O texto sobre o Processo de Enfermagem segundo a Resolução 736 detalha cada etapa.
E as imagens?
Guardar a imagem não é obrigatório pela norma do Cofen, mas pode ser útil em protocolos institucionais, como a confirmação de posição de cateter. Quando a instituição decidir armazenar, a imagem passa a integrar o prontuário e segue as mesmas regras de sigilo e guarda. Isso inclui sistema seguro, identificação do paciente, acesso restrito e respeito à Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). Nunca use o celular pessoal para fotografar a tela nem compartilhe imagens em grupos de mensagens.
Perguntas frequentes
Posso usar a palavra "normal" no registro?
É mais seguro descrever o achado. Em vez de "bexiga normal", registre o volume estimado e as condições da avaliação. "Normal" soa como conclusão diagnóstica.
Preciso registrar quando o ultrassom não ajudou?
Sim. A tentativa de avaliação, a limitação encontrada e a conduta adotada fazem parte do cuidado prestado e precisam constar no prontuário.
Quem assina o registro?
O Enfermeiro que realizou a avaliação, com nome, número do Coren e assinatura física ou eletrônica válida.
Achado inesperado: o que faço?
Descreva de forma objetiva, comunique imediatamente ao médico responsável e registre a quem comunicou e em que horário. Não nomeie a possível doença.
Aprenda a fazer e a documentar o ultrassom focado dentro do Processo de Enfermagem na habilitação em POCUS do Grupo Nobre.
Referências
- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 679, de 2021. Normatiza a realização de ultrassonografia pelo Enfermeiro. Brasília: Cofen; 2021.
- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 514, de 2016. Aprova o guia de recomendações para registros de enfermagem no prontuário do paciente. Brasília: Cofen; 2016.
- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem. Brasília: Cofen; 2024.
- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 754, de 16 de maio de 2024. Dispõe sobre prontuário eletrônico e plataformas digitais na enfermagem. Brasília: Cofen; 2024.
- Brasil. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Diário Oficial da União; 2018.
